Swecare åter i Zambia

Efter en mycket tidig avfärd från Kampala tog vi flyget till Lusaka, Zambia. Vårt första möte var med Ministry for Community Development and Mother and Child Health (MCDMCH). Ministeriet ansvarar sedan årsskiftet för primärvården och förebyggande vård i Zambia, upp till nivån distriktssjukhus. Syftet med att lägga över primärvården på detta ministerium är att ha ett integrerat synsätt på grundläggande hälsa, social välfärd och lokal utveckling.

Fokus ligger både på smittsamma sjukdomar - som malaria, hiv/aids och andra sexuellt överförda sjukdomar - och livsstilsrelaterade sjukdomar, t.ex. som hjärt-kärl, högt blodtryck, cancer, diabetes. Andra områden är vissa tropiska sjukdomar, dental hälsa och palliativ vård. Familjeplanering och reproduktiv hälsa är ett annat område. Särskilda fokusgrupper är barn, kvinnor i barnfödande ålder och handikappade. Genom sina ”environmental health workers” satsar man även på utbildning inom t ex vatten, hygien och sanitet. Även om vatten och sanitet inte är ministeriets ansvarsområde är de trots allt ”at the other end”, dvs. de sjukdomsfall som orsakas. I dagsläget är MCDMCH alltså ansvarigt för att leverera hälso- och sjukvård upp till distriktsnivå. Övervakning och kontroll av sjukdomar på dessa lägre nivåer ingår också. Med tiden kommer utvecklingen och planeringen av infrastrukturen att tas över av MCDMCH. Vissa uppköp ligger under redan under ministeriet. Vi upplevde att representanterna från ministeriet blev intresserade av de resultat från delegationsresan i februari som vi presenterade, liksom av de företag/produkter som nämndes.  Under senare möten fick vi bilden av att ministeriet ännu inte funnit sig i sin nya roll, vilket ju inte är så underligt, och att man därför är villig att prova lite nya grepp. Samtidigt nämndes att planering och management inte heller är väl utvecklat, och att ministeriet kanske behöver stöd för att utveckla dessa funktioner, kanske genom en konsult. Vilken finansiering det finns för olika satsningar är dock oklart.

Eftermiddagens andra möte var med ambassaden, där tyvärr – för vår del – större delen av Sida-personalen var på fältbesök. Vi hade i alla fall ett möte där vi pratade om resultaten av delegationsresan i februari och en del om den planerade uppföljningsdelegationen som planeras till november. Ambassaden är nöjd med att ha båda dessa delegationer på ett och samma år, eftersom det ger en bra plattform att bygga vidare på. Vi ser fram emot fortsatt samarbete!

Dr Chilengwe träffade vi under delegationsresan i februari. Då var han Acting Permanent Secretary på MoH. Han har nu återgått till sin vanliga position, som Director for Mobile and Emergency Health Services. Vid detta möte träffade vi också hans deputy directors, och talade bl a om mobila tjänster och outreach. Zambia har idag 9 mobila sjukhus, relativt väl fördelade över landet. De kan erbjuda sjukvård på nivå av ett ”general hospital” eller något högre. Inriktningarna är bl a oftalmologi, pediatrik, gynekologi, mödra- och barnhälsovård och förlossningar inkl. kejsarsnitt. Personalen består av extra förstärkningar från sjukhus i området, och går i princip på ett roterande schema. Det finns planer på att bygga ca 650 nya kliniker/health posts, och här för man nu diskussioner med ett antal aktörer. Finansiering verkar finnas genom Zambias Eurobond-pengar. Man har genomfört ett anbud för en standardiserad design av mindre hälsokliniker, men anbudsförfarandet har överklagats och därmed avbrutits. I framtiden kommer fler kliniker behövas, och även uppgradering av befintliga strukturer. Det kan alltså finnas möjligheter till samarbeten inom dessa områden. Ett annat samtalsämne var screening av livmoderhalscancer och behandling, och behovet av mer information. Det har gjorts flera studier, men viss information saknas fortfarande, t ex hur stor del av den kvinnliga befolkningen nås av screening. Inom infektionskontroll skulle ett paket med utbildning i hygien och mätning av infektioner vara mycket välkommet. Man skulle t ex kunna skapa kliniska ”excellence units”. Vid behandling av ryggradstuberkulos finns ett särskilt stort behov av att minimera infektioner vid t ex sättande av kateter. Vi talade också om de förslag på en mobilapp för sjukvårdsinformation och för läkarutbyte som nu diskuteras mellan Sverige och Zambia.
Vi mötte också Dick Jonsson och Boniface Fundafunda, som är Sida-finansierade långtidsrådgivare till universitetet resp. hälsoministeriet. Adam Lagerstedt på ambassadens regionala hiv/aids-team, Gustaf Engstrand, konsulten som skrev vår Zambia-rapport och Mulenga Muleba på Crown Agents var också med. Vi pratade bl a om den kommande nationella hälsoförsäkringen, som enligt planen ska börjat i år med offentligt anställda, och sedan omfatta även privat anställda. Hur informellt anställda ska inkluderas och när det kan ske är ännu oklart. Officiellt sett ska dessa inkluderas, men det är nog tveksamt om en jämlik tillgång till sjukvård är ett faktiskt mål i praktiken. Vad gäller ökad effektivitet i vården behövs bättre planering och resursallokering, något som skulle gynnas av kapacitetsuppbyggnad i landet. Det finns en arbetsgrupp för health service delivery som fungerar bra, och det börjar röra på sig. På frågan vilka tre saker som är bra med det zambiska sjukvårdssystemet blev svaret att HR-situationen trots allt inte är så dålig. Utbildningen är bra, och man försöker öka antalet utexaminerade läkare och sjuksköterskor. Den nationella hälsostrategin är inte så bra, men man har i alla fall gjort den, man har omvärldsbevakning och det rör på sig i rätt riktning. Det finns en medvetenhet om att kvaliteten i sjukvården behöver höjas. Tillgången till läkemedel har också förbättras, men är fortfarande inte tillräcklig, ffa på distriktsnivå. Ökad kapacitet inom ledning och styrning behövs för att öka effektiviteten.

[caption id="attachment_11931" align="aligncenter" width="540"] Lusaka Trust Hospital[/caption]

På vårt program fanns också möten med sjukhus med. Först ut var Lusaka Trust Hospital, ett välvårdat sjukhus som ägs av en stiftelse. Sjukhuset direktör, Margaret Siwale, är också ordförande i Private Hospital Association. Sjukhuset började som en mindre klinik för (cheferna) till det statliga gruvbolaget. När bolaget privatiserades gjordes sjukhuset om till en stiftelse ägd av staten. När man 2006 ville expandera kom Madison Insurance in som delägare, för att bygga och utrusta. Man ser dock reda att infrastrukturen inte är tillräcklig. Man behöver fler undersökningsrum, fler bäddar och mer utrustning, t ex ICU-utrustning, en del labbutrustning, en till CT scan och en MRI-apparat. För att klara en sådan expansion och uppgradering finns nu planer på att ändra ägandeformen. Madison vill fokusera på annat, och man letar därför en ny partner, gärna en utländsk aktör. Vissa kontakter har tagits, och en lokal arkitekt har varit involverad. Man har ännu inte tagit fram någon masterplan, det kommer att göras när man löst finansieringen. På så sätt skulle sjukhuset kunna bli ett typexempel på en PPP. Vi fick också en rundtur på sjukhuset, de allmänna och privata avdelningarna, samt laboratoriet. Labbet är litet, men har relativt stor kapacitet. De gör t ex klinisk kemi, endokrinologi, hematologi, immunologi och grundläggande mikrobiologi. De betjänar även andra sjukhus och kliniker, liksom man ibland själva skickar bort en del prover, om man inte uppnår kritisk massa för att köra ett visst test.

[caption id="attachment_11929" align="aligncenter" width="540"] Laboratoriet, Lusaka Trust Hospital[/caption]

Fairview Hospital är ett nytt, helprivat sjukhus mitt i Lusaka, och vi träffade ordföranden Andronikos Antonopoulos. Man hade initialt ambitiösa planer, med flera utländska specialister anställda. Det blev dock kostsamt, och man har nu övergivit en del av dessa planer. T ex har man inte längre någon dialysenhet, bl a då man hade problem med den vattenreningen som krävs. Ledningen har också övergivit planerna på att specialisera sig inom cancerbehandling. Däremot kvarstår planerna på ett hjärt-center kopplat till Fairview, där man tänker sig att en junior kardiolog för diagnos och enklare behandlingar, men flyga in en erfaren kardiolog för planerade operationer. Samarbete med Apollo Hospital i Indien är på gång, vilket vi också fick bekräftat dagen efter vårt möte. En tidningsannons erbjöd tidsbokning på Fairview hos ”superspecialists” från Apollo inom kardiologi, neurokirurgi och onkologi under några dagar i kommande vecka. Det finns intresse av att utveckla detta arbetssätt, t ex genom att använda pensionerade läkare från exempelvis Sverige, som kan komma och arbeta i Zambia under kortare eller längre perioder. Ordföranden nämnde också att ett medtek-företag som har back-up services och underhåll på plats lokalt, i Zambia, ”is going to make it”. Han menade att förutsättningarna för att man ska få merparten av affärerna från både offentlig och privat sektor då är mycket god. I dagsläget kan installation, kalibrering, service och underhåll vara extremt dyrt, samtidigt som utrustningen också säljs till höga priser.

Vårt sista sjukhusbesök var på det offentliga Cancer Diseases Hopsital (CDH), där vi mötte direktören Dr Lishimpi. De håller på att expandera med 200 bäddar, och hoppas därmed att minska behovet av att skicka inhemska patienter utomlands, och även attrahera utländska patienter. När den är klar är en förhoppning av utveckla en privat transplantationsavdelning, inom det statliga sjukhuset, och där staten kan betala ”full cost” för remitterade patienter. För att nå utländska kunder, skulle de behöva en partner som kan marknadsföra CDH i omkringliggande länder. Längre fram skulle ett kombinerat cancer- och hjärtcentrum vara önskvärt – det finns nu en akut avsaknad av hjärtkirurgiska lösningar. Ett sådant centrum skulle kunna vara ett PPP, och också serva omkringliggande länder.  De uppgraderar nu också sitt laboratorium, och vill maximera kapacitetsutnyttjandet. Det innebär att de behöver en partner som kan samla in prover från privata och offentliga kliniker, och köra ut resultat, även kanske förflytta patienter till datortomografi och MR-röntgen. Enligt Dr Lishimpi drivs datortomografi och MR-röntgenenheterna på en halvstatlig bas, och han konstaterade att de statliga medlen inte är tillräcklig. Landet måste hitta innovativa sätt att ge högkvalitativ vård, t ex genom PPP. Ett problem är dock att man ännu inte genomfört något större PPP. När man väl försöker, måste det bli framgångsrikt, annars riskerar man ingen kommer bli intresserad av PPPs mer. Dr Lishimpi välkomnar ett samarbete för att utveckla ett PPP-koncept tillsammans, gärna inom en snar framtid.

[caption id="attachment_11930" align="aligncenter" width="405"] Cancer Diseases Hospital[/caption]

CDH är också intresserade av forsknings- och utbildningssamarbete. En studie om livmodershalscancer diskuterades, och Dr Lishimpi hade stora planer, även om man kanske måste börja med en mindre studie, t ex genom att låta en masterstudent genomföra den. Man har redan samarbeten med andra universitet, t ex i USA, men är alltid intresserade av mer utbyten och samarbeten. Intressanta områden är bl a avancerad strålningsbehandling, benmärgstransplantationer (vilka inte alls görs i södra Afrika, trots en stor efterfrågan pga många sickelcellanemi- och onkologipatienter).

Så var det dags att packa väskan igen för resan hem till Sverige. Sammanfattningsvis var uppföljningsbesöket i Zambia mycket positivt. Vi kände att folk uppskattade att vi kom tillbaka – ett tecken på att vi verkligen vill utveckla och fördjupa samarbetet. Vi presenterade vad vi på den svenska sidan har arbetat med sedan i februari. Flera mer eller mindre konkreta möjligheter till samarbeten togs också upp från den zambiska sidan. En del har nämnts i denna reserapport. Om någon av dessa verkar intressant, eller om ni har andra idéer på samarbete och affärer, kontakta oss så berättar vi mer eller sätter er i kontakt med rätt person.